רועי שוחטמן | נובמבר 29, 2021 | ביטוח בריאות |
ביטוח בריאות פרטי או ממלכתי ומה ההבדלים בניהם?
מעל כ 85% מחברי קופת החולים הממלכתי משלמים על כיסוי בריאות נוסף דרך החברות בקופת החולים, רובד זה נקרא שרותי בריאות נוספים (שב"ן), בנוסף חלק גדול מבוטח בביטוח פרטי דרך חברות הביטוח.
לרוב שואלים אותנו: "יש לי ביטוח בקופת החולים בנוסף יש לי ביטוח (שב"ן) דרך קופת חולים, למה צריך לשלם עבור ביטוח פרטי?
נכון, בישראל יש חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994, אחד העקרונות החוק "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים".
האם צריך ביטוח פרטי או ביטוח קופת החולים?
מדוע אנו נתקלים בדיווחים ופרסומים במדיות השונות על תהליכי עזרה בגיוס תרומות עבור חולים במצבים שונים וצרכים שונים?
ראשית צריך להבין, מערכת הבריאות ברובד הראשוני נותנת לנו מענה בסיסי בחוק מוגדר תחת "סל השירותים הבסיסי" ומשולם בדרך כלל ע"י תלוש השכר תחת הסעיף מס בריאות, מהו סל השירותים הבסיסי, שירותי רפואה דחופים, ביקור רופא תרופות מסובסדות, אשפוז יולדות, לשפעת קלה זה מצוין. ברובד הנוסף (שבן) יש טיפולים נוספים במסגרת החוק, כמו יעוץ, תרופות שלא בסל רפואה משלימה ועוד.. התשלום עבור שירותים אלו נגבים בצורה פרטית דרך הוראת קבע או דרך כרטיס אשראי.
הרובד האחרון הוא ביטוח בריאות פרטי המורכב מסעיפים הכוללים כיסוים לניתוחים פרטיים מהשקל הראשון, מחליפי ניתוח, תרופות שלא בסל, השתלות בחו"ל, ניתוחים בחו"ל כתבי שירות לאבחון מהיר בבתי חולים פרטיים.
למראית עין נראה שיש חפיפה ברובד הנוסף לביטוח , מדוע צריך את שניהם?
במשפט אחד: יש הבדלים קריטיים ומצילי חיים !
כמו בכל שרות יש אותיות קטנות לדוגמה-
ברובד הנוסף (שב"ן) קיים כיסוי לתרופות שלא בסל הבריאות , יש החרגה על תרופות מצילות ו/או מאריכות חיים , ביניהן תרופות ביולוגיות , תרופות בהתאמה אישית , תרופות לפי התוויה רפואית.
עלות של תרופה כזאת עולה כ 20,000 ₪ בחודש ואף יותר, ללא השתתפות מצד קופות החולים ולא דרך הרובד הנוסף (שב"ן).
סיטואציה כזאת לרוב מביאה את החולה ואת משפחתו להחלטות בין חיים למוות והכל בגלל החלטות שגויות או חוסר ידיעה.
אותה סיטואציה של חולה שמבוטח בביטוח בריאות פרטי לא יצטרך לקבל החלטה זו, חברת הביטוח תיתן כיסוי למימון התרופה ע"פ תנאי הפוליסה.
דוגמה נוספת ניתן על מרכיב הניתוחים בארץ-
לרוב כאשר נצטרך ניתוח דרך המערכת הציבורית ,נצטרך לבקש מקופת החולים טופס 17 ( טופס התחייבות לביצוע), בכפוף לאישור קופת חולים, רופא מומחה, רופא מחוזי וכו..
כאשר נקבל לבסוף את האישור לא ניתן לקבוע את המנתח או את מועד ביצוע הניתוח, בית החולים ואם בכל זאת נפנה לשבן העלויות עלולות להגיע לאלפי שקלים עבור השתתפות עצמית בהנחה כמובן שיש אישור לביצוע הניתוח ע"י הרובד הנוסף (השב"ן), אם אין אישור?
הסיטואציה מוכרת כמעט לכל אזרח שביקש לעבור פרוצדורה פולשנית, למבוטח בביטוח פרטי בוחר רופא מנתח מרשימת הרופאים בהסדר עם חברת הביטוח (למחזיקי ביטוח בריאות פרטי לפני הרפורמה בשנת 2016).
המבוטח קובע את המועד ואת בית החולים שבהסדר בו יבוצע הניתוח (בית חולים פרטי) וכל זה ללא עלות.
אותם דוגמאות ישנם למרכיבי הביטוח הנוספים כמו השתלות , טיפולים בחול, יעוץ ובדיקות.
לסיכום,
ההבדלים בין הרפואה הפרטית לציבורית גדולים ומהותיים, מערכת הבריאות בישראל טובה אך יחד עם זאת היא נותנת מענה ל 9,000,000 אזרחים העומס הוא אדיר, תמנעו מעצמכם את קבלת ההחלטות הקשות והכואבות בפרוצדורה רפואיות מורכבות.
תשאירו פרטים ונחזור להתאמת צרכים מדויקת למצבכם הרפואי והכלכלי. ההצלחה שלנו, סכום החיסכון שהצלחנו לחסוך ללקוחותינו, כל הידע שצברנו והקשרים שלנו בחברות הביטוח ובתי ההשקעות מכוונים בשבילכם, זאת על מנת לעזור לכם להשיג את תוכנת הביטוח והפיננסים הטובה והחסכונית ביותר.
